国家医疗保障局:扩大长护险试点范围

更新时间 2020-09-14

“一人失能,全家失衡”,道出无数失能人士家庭的压力。

《瞭望东方周刊》记者薛瑾、程竹 编辑陈融雪

7月27日,在安徽省安庆市秉风康复医院,经开区菱北社区专职人员正通过手机登录安庆医保微信公众号,零距离为老人申请办理“长护险”惠民待遇

2020年5月,国家医疗保障局就《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(征求意见稿)向社会公开征求意见,拟在四年前首批15个试点城市的基础上新增北京、天津等14个试点。

“一人失能,全家失衡”,道出无数失能人士家庭的压力。作为保障失能人员基本生活的社会保险制度,长期护理保险(长护险)被称为社保“第六险”,是老龄化时代一个特殊的缓冲垫。

此番,《征求意见稿》强调引入社会力量参与长期护理保险经办服务。业内人士坦言,保险公司已成为长护险制度建设中的重要力量,但仍需要统一相关标准、完善制度化建设、加快立法,才能进一步发挥潜力,发展“银发经济”,助力“老有所护”。

试点城市探路

在浙江嘉兴,80岁的沈奶奶因脑梗半身不遂,生活不能自理,成为了“照护管理师”马恋恋照护对象中的一员。

刚开始照护时,沈奶奶十分抗拒,经常板着脸,不配合工作。马恋恋并未放弃,而是暗下工夫,从生活中的琐事开始,边照护边和沈奶奶拉拉家常、说说话。在她的努力下,沈奶奶逐渐敞开心扉。“如今沈奶奶的身体状况和精神状态都有了明显的改善,老伴也开心。”

“照护管理师”是泰康养老保险股份有限公司在行业内率先引入的概念。该公司保险部负责人向本刊记者介绍:“我们从现有长期护理保险经办团队中选拔具有护理及相关专业背景的骨干人员,通过培训考核,为长期失能人员提供长期护理保险政策问题咨询、上门照护管理等服务。”

对于像沈奶奶这样的重度失能人员,每月可以享受1500元标准的定期上门居家护理。这1500元,个人仅需支付300元,根据长护险制度可报销1200元,极大减轻了老人的经济负担。

嘉兴只是泰康养老长护险项目的试点城市之一。截至2020年5月,泰康养老在嘉兴的19名照护管理师累计服务时长11975小时,服务13543人次。

而国家层面的长护险首批试点城市则包括上海、重庆、广州、青岛等15个。截至2019年6月底,15个首批试点城市和吉林、山东两个重点联系省的参保人数达8854万人,42.6万人享受待遇。

“试点城市效果不错,但各地在参保筹资、待遇享受、标准体系等方面还存在较大的差异。”中国太保寿险上海分公司副总经理周燕芳接受本刊记者采访时表示,各地试点可分为初级阶段、中级阶段和深化阶段。

试点初级阶段的地区,主要保障职工医保参保人,保障有限,政策影响相对薄弱。试点中级阶段的地区,已产生一定的规模效应,保障扩大,撬动了护理服务产业发展。试点深入阶段的地区,已覆盖全人群,而且引入失能预防,保障长期护理保险基金可持续发展。

还有“三道关”

“中国的老龄化特征,不但包括老龄化程度高,还包括重度老龄化程度高。所谓重度,就是65岁以上甚至80岁以上人口比例都较高。”清华大学五道口金融学院中国保险与养老金研究中心副主任赵光毅对本刊记者说。

全国老龄办发布的数据预计,到2050年前后,我国老年人口将达到4.87亿的峰值,占总人口的34.9%。

然而,老龄化的程度与长护险市场份额的占比却难以匹配。银保监会披露的数据显示,2019年逾7000亿元的原保费收入中,疾病险和医疗险占据了绝大部分的份额,护理险和失能险两项合计才占到1%的份额。

国家卫生健康委老龄健康司王海东此前披露,在我国老年人口中,失能和部分失能人员达4000万。这部分老年人口正是长期护理制度要覆盖的人群。

近日,中国保险行业协会与社科院人口所联合发布《2018-2019中国长期护理调研报告》称,在我国23个已开展长期护理保险制度试点的城市里,有4.8%的老年人处于日常活动能力重度失能,7%处于中度失能状态,并且,有四分之一的老人需要得到全方位的照料。

“不同失能状态的老年人呈现出较为复杂的护理服务需求。”报告指出,对于大多数老人,子女、亲属等非专业人员是主要的服务供给者,但服务重心随失能程度的加重会逐渐向专业机构转移。对重度失能老人来说,养老院或老年公寓的重要性显著加强。

报告还指出,中度及重度失能老人均面临较大的服务缺口和保障缺口。服务供给方面,缺口主要体现在协助服药、压疮护理、心理咨询等医疗护理服务方面,日常生活服务相对过剩。费用支出方面,与失能风险直接相关的长期护理保险在各类商业人身险中的购买率最低。

即便在长护险试点城市,依然存在一些问题。周燕芳表示,要真正实现“老有所护”,还需过三道关。

一是资金关。部分地区筹资个体责任未体现,筹资完全来源于医保统筹基金,可持续性较差,为制度深化带来风险。

二是服务关。目前各地使用的失能评估标准不少于10个,其中使用最多的是巴氏量表,占比80%以上。但巴氏量表仅采集个人的日常生活活动能力,不能体现认知能力、精神状态等。

三是人力关。专业人员缺口大,若按国际上失能老人与护理人员人数比3∶1的标准推算,中国目前至少需要1300多万名护理员,而现有养老护理从业人员不足100万。

作为我国发力构建新型养老体系的重要一环,长护险如何在扩围中继续探索统一的制度化安排,探索出适合中国的制度模式,受到不少讨论。

对外经济贸易大学教授孙洁认为,长期护理保险制度只能“保基本”,若要让更多人在失能后享受到优质护理服务,就需要构建多层次的护理保险制度,充分调动社会力量参与。她建议相关部门建立行业共享的长期护理数据库、建立统一的护理标准体系。

在首都医科大学附属北京中医医院急诊科主任姚卫海看来,长护险应当加强顶层设计,对筹资渠道、保障体系的构建、适用人群的申请和评估、护理的实施与结算、监督与评价等方面进行充分论证,设计出适合我国国情的长护险制度。

周燕芳则建议,建立一套长期护理保险法规体系,为长期护理保险的制度可持续发展提供法律依据。

其实,国际上已有一些已经相对成熟的实践,可以作为我国长护险制度化建设的“他山之石”。

譬如,美国长期护理保险采取商业化经营模式,完全由商业保险公司承保,国家不强制投保,个人自愿出资投保。

日本长期护理保险由政府主导采取强制保险方式,属于社会保险,德国类似。

分析起来,美国模式优势在于市场化充分竞争,产品种类非常丰富,制度运行效率高,能够有效控制经营成本;但也存在不同收入群体之间护理待遇差距较大、信息不对称导致保险公司经营压力较大等问题。

日本、德国模式的优势在于全员参保,充分体现了社会公平,降低了道德风险造成的过度医疗和资源浪费;缺点则是对低收入居民当期收入影响较大、社会管理成本较高等。

什么难住了保险公司?

2020年5月,国家医疗保障局发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(征求意见稿),拟新增北京、天津等14个试点城市,提出力争在“十四五”期间,基本形成适应经济发展水平和老龄化发展趋势的长期护理保险制度政策框架。

与首批试点的指导意见相比,《征求意见稿》明确了独立运作的制度定位,强调引入社会力量参与长护险经办服务,定下了社商结合的发展基调。

事实上,在四年来的“长护险”实践中,保险公司承担着“经办社会长期护理保险”和“开发并销售商业长期护理险”重要角色。

据统计,目前开展长护险试点城市的大多数项目均由保险公司经办。以参与长护时间时间较早、参与程度较深的泰康为例,截至2020年6月底,已经办成都、广州、荆门、嘉兴、上饶等多个地区的长护险项目,累计有27万人次享受待遇,待遇支付3.8亿元。

泰康保险集团执行副总裁兼泰康养老董事长李艳华向本刊记者表示:“长护险经办的核心环节是待遇资格认定,失能与否及失能等级的确定与参保人所能享受到的护理待遇水平息息相关。”但是,当下“一城一策”的现状,增加了保险公司对接政府项目的难度。

对此,业内人士称:“制定统一失能鉴定标准,是保险公司承接长护险具体业务的迫切需要。”

还有不少保险公司对开发长护险产品仍顾虑重重,担心现阶段权责不明,失能评估和护理服务缺乏标准,会导致风险。

无论如何,作为“银发经济”的一部分,长护险对保险公司而言,可谓一个巨大的待开发的市场。中国保险行业协会测算,到2050年,我国老年长期护理费用在7584亿元至4.15万亿元之间。

长护险的辐射带动作用也不可小觑。嘉兴市医保局副局长王保国表示,在试点之前,嘉兴的居家护理产业几乎是一片空白。试点一年多后,当地的养老护理机构纷纷扩大规模,居家护理机构和居家护理人员也从无到有,一条以长护险为纽带的产业链已现雏形。

“长期护理保险制度是不断增进人民群众获得感和幸福感的福祉事业,我们将在既有试点的经验基础上,进一步探索解决方案。”李艳华说。